La conversación con el paciente
es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos
mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos
pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La
información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. Va
a variar depende la persona que se esté estudiando, sea una mujer, un niño, un
hombre o una persona mayor. No existe un modelo general de la historia clínica
La historia clínica,
© Requiere una estructura: permite tener un
panorama general de lo que está aconteciendo en el paciente
©
Elementos generales:
o
Ficha de identificación (quien es la persona),
o
Antecedentes heredo-familiares (normalmente se
toman los de primer y segundo grado, es importante hacer una sistematización en
la busca de patologías de acuerdo a la situación epidemiológica, es importante
ver fuentes de información)
o
Antecedentes personales: religión, edad, fumas,
tomas, alimentación, condiciones de vivienda
©
Aparatos y
sistemas: aparato respiratorio, circulatorio, cardiaco. Cada aparato tendrá
diferentes datos que sirven para orientar la patología del paciente
©
Historia
laboral
©
Patología
del paciente: que son los síntomas y signos que el paciente expresa
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Signos
vitales: peso, talla, estatura, FC (frecuencia cardiaca), presión arterial,
pulso, respiración (ventilaciones)
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Antecedentes
ginecoobstétricos: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia).
Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Edad en que dejó de menstruar
en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años. Características de las menstruaciones.
Información sobre los embarazos.
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Habitus exterior:
características físicas del paciente (son específicas y descriptivas). Por
ejemplo; tiene una mirada fija, forma de caminar, forma de las orejas y de los
ojos.
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Exploración
sistematizada: aplicación de los diferentes elementos (vista, color)
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Diagnostico
presuntivo/ diagnostico embriológico/ diagnostico nosológico/ diagnostico
sindromatico / diagnosticos diferenciales/ plan de tratamiento
Expediente clínico electrónico
Expediente electrónico: elemento
normativo que se debe llevar a cabo para registrar los datos que ahí se piden.
Es el conjunto de información ordenada y detallada que recopila
cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la
de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer
las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos
ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial.
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Expediente clínico electrónico (EMR). Expediente
que relaciona la información de salud de una persona y que puede ser creado,
compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud autorizados
dentro de una organización de salud.
©
Expediente electrónico de salud (EHR). Registro
total de información electrónica relacionada con la salud de un individuo,
donde se almacena información por parte de más de una organización o
proveedores de servicios de salud.
©
Expediente electrónico del paciente (PHR).
Expediente de una persona que cumple los estándares de interoperabilidad
nacionales y que puede ser creado y conformado por múltiples fuentes de
información. Es compartido, gestionado y controlado por la persona.
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Sistema de Información Hospitalaria (HIS).
Sistema integral de información diseñado para administrar los aspectos
financieros, clínicos y operativos de una organización de salud. Puede incluir
o estar conectado con un Expediente Clínico Electrónico.
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